หัวข้อเก่า : โรคข้อวันนี้
Go to :


 


บทบาทของแพทย์ออร์โธปิดิกส์กับการรักษาข้อเสื่อมระยะต้น
พ.ต.อ.น.พ.ธนา ธุระเจน

       ข้อเสื่อม โรคที่ทำให้เกิดการเสียหายของกระดูกอ่อนในข้อต่าง ๆ นำไปสู่การที่มีอาการปวดข้อและข้อติดงอ ข้อที่พบบ่อย ๆ ที่มีอาการได้แก่ ข้อเข่า ข้อสะโพก กระดูกสันหลัง ในประเทศอเมริกาพบว่า มีคนเป็นถึง 16 ล้านคน ในช่วงอายุต่ำกว่า 45 ปี อุบัติการณ์ที่พบในผู้ชายเท่ากับผู้หญิง แต่ถ้าช่วงอายุมากกว่า 45 ปี อุบัติการณ์ที่พบในผู้ชายจะน้อยกว่าผู้หญิง กระดูกอ่อนทำหน้าที่ที่สำคัญ คือ ทำให้การเคลื่อนไหวได้อย่างถูกต้อง เรียบตามจังหวะของการเคลื่อนไหว และทำหน้าที่เป็นตัวที่กระจายแรงที่กระทำต่อข้อให้ไม่มากจนเกินไปนัก
       สาเหตุของข้อเสื่อมมีได้หลายสาเหตุ ได้แก่ ปัจจัยทางชีวภาพ ปัจจัยทางชีกลศาสตร์ กรรมพันธุ์ การมีน้ำหนักเกินกว่ามาตรฐาน อุบัติเหตุการใช้อย่างไม่เหมาะสม การเปลี่ยนแปลงของกระดูกอ่อนจะเริ่มนิ่มกว่าปกติ มีการแตกเป็นร่อง ทำให้ความสามารถในการยืดหยุ่นและกระจายน้ำหนักเสียไป กระดูกอ่อนมีการแตกมากขึ้น มีการเสียดสีของกระดูก กระดูกจะเสียรูปร่างและมีอาการผิดรูปได้แก่ ขาโก่ง เอ็นยึดข้อต่าง ๆ จะเสียไป เมื่อมีการเสื่อมและแตกเป็นร่องของกระดูก ทำให้น้ำในข้อเข่าลดลง และซึมเข้าไปในกระดูกและเกิดเป็นถุงน้ำในกระดูก ( Cyst )
       สาเหตุทั้งหมดนี้จะทำให้อาการปวดเวลามีการเคลื่อนไหวของข้อนั้น ๆ แต่สิ่งที่เกิดขึ้นคือในระยะแรกอาจจะมีอาการเจ็บ หรือขัด ๆ เล็กน้อยเวลาเดิน ต่อมาจะมีอาการปวด เดินไม่ได้ เดินขึ้นบันไดลำบาก ขาโก่งผิดรูป ขยับเขยื้อนได้น้อยลง โดยธรรมชาติถ้าข้อมีอาการปวดจะพักโดยการลดการเคลื่อนไหว ซึ่งทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง การทรงตัวเสียไป การวินิจฉัย ได้แก่การตรวจร่างกาย และภาพถ่ายทางรังสีวิทยา ซึ่งสามารถให้การวินิจฉัยได้โดยไม่ยากนักโปรแกรมการรักษาที่ดีจะต้องลดอาการปวดข้อนั้น ให้ข้อที่ติดมีการเคลื่อนไหวได้ใกล้เคียงของเดิมเพื่อจะทำให้การกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้อย่างมีความสุข ได้แก่ การให้ความรู้เกี่ยวกับการดำเนินโรค, การรับประทานยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่ สเตียรอยด์ ( N-SAIDS) เพื่อลดการอักเสบและอาการปวด แต่ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ๆ ได้แก่ อาการปวดท้องจากกระเพาะอาหารอักเสบ การฉีดยาเข้าข้อในปัจจุบันมียาสองประเภทที่รักษาในปัจจุบัน ได้แก่ ประเภทแรก สเตียรอยด์
       ข้อบ่งชี้คือ การใช้ในระยะการอักเสบเฉียบพลัน ลดอาการปวด ประเภทที่สอง น้ำข้อเข่าเทียม ใส่ไปในข้อ โดยที่ถ้ากระดูกอ่อนไม่มีการสูญเสียจากข้อเข่าเสื่อม ก็จะได้ผลในแง่การลดอาการปวดเพื่อให้มีโอกาสที่สามารถบริหารกล้ามเนื้อให้แข็งแรงได้ โดยเฉลี่ยก็ประมาณสามถึงหกเดือนแต่ถ้ากระดูกเหลือน้อยมากหรือเกิดการเสื่อมทั้งหมด การใส่ยาอาจไม่สามารถรักษาอาการเหล่านี้ได้ แต่อาจจะพิจารณาในกรณีที่รักษาอาการชั่วคราว เพื่อบรรเทาอาการปวดเพื่อรอการผ่าตัด
       การควบคุมน้ำหนัก นอกจากจะทำให้อาการปวดลดลงแล้วยังทำให้รูปร่างดูดี และรู้สึกแข็งแรงขึ้น การทำกายภาพบำบัด การออกกำลังกายที่เหมาะสม โดยการเดินออกกำลังกาย การออกกำลังกายแอโรบิกทำให้อาการปวดลดลง ข้อขยับได้มากขึ้น รวมทั้งกล้ามเนื้อแข็งแรงมากขึ้น ในกรณีที่ไม่สามารถรับประทานยาได้ หรือรับประทานยา ทำกายภาพบำบัดอาการไม่ดีขึ้น ด้วยวิทยาการสมัยใหม่ มีการรักษาทางออร์โธปิดิกส์ดังต่อไปนี้

การรักษาโดยการผ่าตัดผ่านกล้อง
       เป็นการรักษาที่ผ่าตัดผ่านกล้องวีดีโอทัศน์ขนาดเล็ก ประมาณ 4.5 มิลลิเมตร หรือขนาดเท่าปลายดินสอ ใส่เข้าไปในข้อที่เสื่อม ทำให้เห็นพยาธิสภาพของข้อเข่าที่เสื่อมได้อย่างชัดเจน เป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยและวางแผนรักษา เราจะพิจารณาให้การรักษาแบบผ่าตัดผ่านกล้องในกรณีข้อเสื่อมที่มีภาวะร่วมกับเศษกระดูกที่แตกลอยอยู่ในข้อเข่า หมอนรองกระดูกในข้อเข่าที่เสื่อมและมีการฉีกขาด มีพังผืดรัดที่กระดูกอ่อน (plica)การมีลูกสะบ้าที่เอียงกดกระดูกอ่อนทางด้านนอก (lateral compression syndrome) การมีผู้ป่วยที่มีข้อเสื่อมมากที่มีภาวะซึ่งไม่สามารถรักษาด้วยการจัดกระดูก หรือทำข้อเทียมได้ เพื่อบรรเทาอาการเจ็บปวด
       การรักษาด้วยการส่องกล้องเพื่อการปลูกกระดูกอ่อน arthroscopic debirdement mesenchymal cell stimulation technique โดยการใช้กล้องผ่าตัดตามปกติ เพื่อดูพื้นที่ของการเสื่อมมากน้อยเพียงใด ในกรณีที่ไม่มีการสูญเสียไม่มากนัก การรักษาโดยการใช้เข็มเล็ก ๆ ขนาดประมาณ 2 x 2 มม. ทำให้เป็นรูเล็ก ๆ ห่างกันประมาณ 2 – 4 มม. ในพื้นที่ที่กระดูกเสื่อม เพื่อเป็นการกระตุ้นกระดูกอ่อนให้ขึ้นมาใหม่ โดยปกติ กระดูกอ่อนของเราเป็นลักษณะ hyaline cartilage แต่ส่วนกระดูกที่ขึ้นใหม่ จะมีลักษณะของ fibro cartilage ซึ่งอาจจะไม่แข็งแรงเท่าเดิม แต่อาจจะใช้ได้ การรักษาวิธีนี้ควรพิจารณาในกรณีกระดูกเสื่อมไม่เกิน 2 – 4 ตารางเซติเมตร มีการโก่งงอของเข่าไม่เกิน 5-10 องศา เป็นกระดูกเสื่อมเฉพาะส่วนเท่านั้น ไม่มีการเสื่อมทั่วไปที่เรียกว่า tricompartmental knee
       ในปัจจุบันเพื่อเป็นการเพิ่มความสามารถในการเจริญเติบโตของกระดูกอ่อนชนิด fibro cartilage ที่จะงอกใหม่ โดยมีการทำวิจัยเพื่อใช้น้ำเลี้ยงข้อเข่าเทียม เสริมเข้าไปทันทีหลังจากการรักษาด้วยกล้อง โดยเชื่อว่าสารนี้ซึ่งเป็นส่วนสำคัญของเนื้อเยื่อกระดูกอ่อน จะเข้าไปกระตุ้นการสร้างโปรติโอไกลแคนอื่น ๆ ที่เป็นส่วนประกอบสำคัญของกระดูกอ่อน ทำให้การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งได้เริ่มใช้แพร่หลายในประเทศทางยุโรป อย่างไรก็ตาม การติดตามผลการรักษาวิจัยทางการแพทย์ จะทำให้ช่วยทราบผลการรักษาที่ได้ผลที่เหมาะสมต่อไป

การตัดกระดูก ในกรณีที่กระดูกเสื่อมเฉพาะด้านใน
(Medial compartment)
        จุดประสงค์คือการจัดกระดูกให้อยู่ในแนวการรับน้ำหนักที่ถูกต้องเพื่อแก้ไขความผิดรูปและการลงน้ำหนักที่ดีขึ้น เข่าที่เสื่อมมากจะมีลักษณะโค้งงอ ซึ่งไม่เพียงแต่เป็นปัญหาของการเดินเท่านั้น ยังทำให้กระดูกอ่อนของเราเสื่อมมากขึ้น การจัดกระดูกให้อยู่ในแนวที่ถูกต้องจึงไม่เป็นเพียงแต่การรักษาเท่านั้น ยังเป็นการป้องกันข้อเข่าไม่ให้เสื่อมต่อไปด้วย อย่างไรก็ตามข้อบ่งชี้ได้แก่ ลักษณะขาโก่งไม่เกิน 15 องศา มีการเสื่อมเฉพาะด้านในของข้อเข่า ไม่มีลักษณะของกระดูกบาง หรือเหยียดไม่สุด อายุส่วนใหญ่น้อยกว่า 55 ปี ( หรืออาจมากว่าก็ได้ ขึ้นกับการวินิจฉัยของแพทย์ ) การลดน้ำหนักจะใช้เวลาประมาณ 3- 6 เดือน เพื่อจะลงน้ำหนักได้เต็มที่โดยไม่ต้องใช้ไม้เท้า ผลการรักษาสามารถลดอาการปวดได้ประมาณร้อยละ 50-80 ขึ้นกับประมาณการเสื่อมมากหรือน้อย น้ำหนักตัว ลักษณะกระดูกที่โก่ง ภาวะกระดูกบางที่ร่วมด้วย
       การจะรักษาอย่างไรนั้นขึ้นอยู่กับอาการของโรคนั้นอยู่ในระยะใด อาการของข้อเสื่อม อายุ น้ำหนักงานที่ทำการกิจวัตรประจำวันการจะทำให้การรักษามีประสิทธิภาพนั้น ท่านควรจะมีความรู้ความเข้าใจเรื่องโรคข้อเสื่อม ผลแทรกซ้อนของยาที่ใช้ ปริมาณยาที่ใช้ การรักษาชนิดต่าง ๆ การรักษาอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง

บทบาทของแพทย์ออร์โธปิดิกส์ กับการรักษาข้อเสื่อมระยะปลาย
       ถ้าเรามีโอกาสถามว่าอะไรเป็นปัจจัยสำคัญที่จะทำให้คนอายุยืนอย่างมีความสุข จากการสำรวจพบว่าความต้องการในอันดับต้นได้แก่ สามารถอยู่ได้ด้วยตัวเอง ช่วยเหลือตัวเองได้ ไปไหนมาไหนได้ ทำอะไรที่อยากทำได้ พื้นฐานของสิ่งเหล่านี้คือ การมีข้อและกล้ามเนื้อที่แข็งแรง สิ่งเหล่านี้เป็นอุปสรรคในกรณีที่มีข้อเสื่อมในระยะท้าย ๆ ถ้าการรับประทานยา ฉีดยาหรือทำกายภาพบำบัดไม่ได้ผล เพราะคนที่อายุยืน ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหว จะทำให้กล้ามเนื้ออ่อนตัวลง เพิ่มอุบัติการณ์ของการล้ม อาจทำให้กระดูกหักตามมา และผลต่อเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ด้วยเหตุผลเหล่านี้แพทย์ออร์โธปิดิกส์ ( แพทย์โรคกระดูกและข้อ ) เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางศัลยกรรมกระดูกและข้อเป็นผู้ให้คำแนะนำการรักษาอย่างถูกต้องที่มีประสิทธิภาพการรักษาได้แก่ การรักษาโดยการทำข้อเข่าเทียม การรักษาที่ว่านี้ไม่ใช้การตัดข้ออกจากร่างกายแต่เป็นทดแทน กระดูกอ่อนส่วนที่เสียไปด้วยกระดูกอ่อนเทียม ที่ทำจากวัสดุพิเศษ โดยการทดแทนกระดูกอ่อนที่เสียไปนั้นขึ้นกับว่า มีการเสียกระดูกในส่วนใด ก็จะทดแทนส่วนนั้น เพื่อความเข้าใจ ในการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว เราแบ่งการผ่าตัดข้อเทียมในปัจจุบันเป็น

       ประเภทแรก การผ่าตัดข้อเทียมเฉพาะส่วน (unicompartment knee arthroplasty) เราพิจารณาใช้ในกรณีที่อายุมากกว่า 55 ปี (หรืออาจจะต่ำกว่านี้ ถ้ามีความเสื่อมของกระดูกที่สามารถรักษาวิธีนี้ได้) มีการเสื่อมเฉพาะด้านในของข้อเท่านั้น medial compartment เอ็นในข้อเข่าปกติไม่มีการขาด ข้อดีคือ วัสดุที่ใช้ราคาถูกลง แผลเล็กลง เดินลงน้ำหนักได้ภายในหนึ่งถึง สองวัน ตามวารสารทางการแพทย์ อายุใช้งานได้ประมาณ 8-10 ปี ข้อห้ามในการผ่าตัดมีการเลื่อมทั่วไปมากกว่า หนึ่งส่วน อาทิเช่นมีการเสื่อมของกระดูกเข่าด้านนอก lateral compartment หรือมีการเสื่อมของกระดูกลูกสะบ้าร่วมด้วย มีการขาดของเอ็นในเข่าร่วมด้วย มีข้อห้ามในการผ่าตัดจากสาเหตุอื่นทางอายุกรรม ปัจจุบันนี้การรักษาด้วยวิธีนี้เป็นที่นิยมในประเทศสหรัฐอเมริกา เนื่องจากมีแผลเล็ก หายได้เร็ว และถ้าทำตามมาตรฐาน เลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสมก็จะสามารถมีการใช้งานให้เคียงกับการทำข้อเทียมแบบปกติ

       ประเภทที่สอง การผ่าตัดข้อเทียมทั้งหมด (total knee arthroplasty) ในกรณีผู้ป่วยที่ข้อเข่าเสื่อมมากและมีความขรุขระของกระดูกข้อเข่าและกระดูกสะบ้ามากนั้น หรือลักษณะที่เรียกว่า tricompartmental knee มีอาการปวดมาก รับประทานยาทำกายภาพบำบัดอาการไม่ดีขึ้น เข่าผิดรูป และมีการเสื่อมในลักษณะดังกล่าว การผ่าตัดเพื่อให้ผู้ป่วยเดินได้เร็วและหายปวดซึ่งใช้งานได้ดี จึงถูกพัฒนาขึ้นเพื่อการรักษา โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ขึ้นไปโดยใช้วัสดุที่เข้าไปแทนที่ของกระดูกอ่อนส่วนที่เสียไปทัทางด้านในและด้านนอกของข้อเข่าสำหรับในส่วนของลูกสะบ้านั้นขึ้นกับลักษณะการเสื่อมของลูกสะบ้า ว่ามีความจำเป็นต้อง เปลี่ยนหรือไม่ การรักษาได้ผลมากกกว่าร้อยละ 90 จะทำให้อาการปวดดีขึ้นเดินได้ดีขึ้นร้อยละ 95 - 98 ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมี อายุการใช้งาน ประมาณ 10 ปี

ขั้นตอนการรักษาผู้ป่วยโรคข้อเข่าเทียม
1. ผู้ป่วยที่แพทย์เห็นว่าสมควรจะได้รับการผ่าตัดนั้นจะได้รับคำแนะนำอย่างละเอียดจากแพทย์และส่วนที่สำคัญคือ ได้แลกเปลี่ยนทัศนะคติกับผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดแล้ว เพื่อให้ทราบความรู้สึกของผู้ป่วยว่าได้ผลดีอย่างไรอย่างชัดเจนขึ้น
2. การเตรียมผู้ป่วยและใช้ขนาดของข้อเข่าเสื่อม ที่เหมาะสมพอดี และแนะนำการดูแลรักษาหลังผ่าตัด
3. เราให้ยาระงับความปวดด้วยความร่วมมือของวิสัญญีแพทย์เพื่อควบคุมอาการปวดให้เหมาะสม
4. ในการผ่าตัดใช้เวลาประมาณ 2 ชั่วโมง
5. ในวันที่ 3 หรือ 4 เริ่มเดินลงน้ำหนักได้ด้วยตนเอง สามารถงอเข่าได้เฉลี่ยประมาณ 0-90 องศาและทำกายภาพบำบัดโดยการดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน และผู้ป่วยสามารถฟื้นสมรรถภาพของกล้ามเนื้อได้เร็วก็สามารถออกจากโรงพยาบาลได้ภายในเจ็ดถึงสิบวัน

       การดูแลตามขั้นตอนอย่างละเอียดและมีมาตรฐาน สำหรับผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษา โดยทราบถึงการปฏิบัติตัวอย่างถูกต้อง รวมถึงผลการรักษาอย่างชัดเจน ในกรณีที่ต้องการายละเอียดเพิ่มเติม กรุณาสอบถามแพทย์